Therapieoptionen der eosinophilen Ösophagitis – EoE

1. Therapieziele und Therapieoptionen der EoE-Behandlung

Heute stehen verschiedene Therapieoptionen zur Behandlung der eosinophilen Ösophagitis (EoE) zur Verfügung. Als Behandlungsziele werden die Induktion und der Erhalt einer klinischen und histologischen Remission definiert.^{1, 2} Dadurch werden Komplikationen wie Bolusimpaktion oder Notfallendoskopien verhindert sowie die Lebensqualität verbessert. Dies gelingt in erster Linie durch die Verhinderung von Symptomen wie Dysphagie, Bolusobstruktion (mit Würgereiz) sowie Brustschmerzen.

Die wesentlichen Behandlungsmöglichkeiten für erwachsene EoE-Patient*innen gemäß der aktuellen deutschen Leitlinie² sind:

• Konventionelle Medikamente (topische Kortikosteroidpräparate und Protonenpumpenhemmer)
• Diäten, bei denen bestimmte Nahrungsmittelallergene vermieden werden
• Aufweitung der Speiseröhre (Dilatation) während einer Speiseröhrenspiegelung

Basistherapie
In erster Linie kommen bei der Basistherapie Medikamente oder Diäten zum Einsatz. Diese Therapien haben bei konsequenter und langfristiger Anwendung den Vorteil, dass sie das Risiko zum Fortschreiten der Krankheit mit zunehmender Verengung und möglicherweise nicht mehr rückgängig zu machenden, progredienten Fibrosierung der Speiseröhre minimieren.

Fortgeschrittene Erkrankung
Falls die EoE zu spät diagnostiziert wurde oder der Betroffene nicht auf ein Medikament oder eine Diät anspricht und es zu schweren Strikturen der Speiseröhre kommt, wird eine Dilatation vorgenommen. Dabei wird die verengte Stelle unter Sedierung während einer Speiseröhrenspiegelung vorsichtig aufgeweitet. Patient*innen sind üblicherweise 2–3 Tage nach diesem Eingriff wieder schmerz- und beschwerdefrei. Die der Verengung zugrunde liegende Entzündung wird durch diesen Eingriff aber nicht behandelt und es kann im weiteren Verlauf zu erneuten Strikturen kommen, die unter Umständen erneut dilatiert werden müssen.

Notwendigkeit einer dauerhaften  Behandlung
Die EoE kann bisher weder durch Medikamente noch mittels Diät geheilt werden. Werden die entzündungshemmenden Therapien gestoppt, kommt es meistens nach wenigen Monaten zu einem Rezidiv der Entzündung mit darauffolgenden Beschwerden. Daher muss der Betroffene in engem Kontakt zum behandelnden Arzt stehen, auf Symptome achten und regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchführen lassen. Denn eine Entzündung der Speiseröhre muss nicht immer mit Beschwerden einhergehen. Es ist möglich, eine leichte Form einer Speiseröhrenentzündung zu haben, ohne dies zu bemerken. Etwa 8–12 Wochen nach Behandlungsbeginn sollte eine Kontrollspiegelung der Speiseröhre mit Biopsie-Entnahme stattfinden, um den Erfolg der Therapie zu überprüfen.²

2. Der Einsatz topischer Kortikosteroide zur EoE-Behandlung

Wie ist die Wirksamkeit topischer Kortikosteroide in der Speiseröhre?
Topische Kortikosteroide wirken direkt auf die Schleimhaut der Speiseröhre und hemmen dort Entzündungen in diversen Krankheitsstadien. Sie werden in der aktuellen deutschen Leitlinie als Erstlinientherapie definiert.² Da einige topisch wirksame Kortikosteroide im Körper (in der Schleimhaut und in der Leber, wohin sie in geringen Mengen über den Blutkreislauf gelangen können) schnell inaktiviert werden, sind sie zudem meist besser verträglich als herkömmliche, systemisch wirksame Kortikosteroide. In einer klinischen Studie konnte gezeigt werden, dass 85 % der Patient*innen bereits unter einer 12-wöchigen Therapie mit einem topischen Kortikosteroid eine deutliche Linderung der EoE-typischen Beschwerden sowie der eosinophilen Entzündung in der Speiseröhre (klinisch-histologische Remission) erfahren.³ Auch in der Dauerbehandlung über bis zu 3 Jahre konnten die klinische (83 %) und histologische (79 %) Remission auf einem vergleichbaren Niveau aufrechterhalten werden.⁴ Bezüglich der Behandlungsdauer sind die Angaben in der Gebrauchsanweisung und Vorgaben des Arztes zu beachten.

Mit welchen Nebenwirkungen/Einschränkungen ist bei der Anwendung topischer Kortikosteroide in der Speiseröhre zu rechnen?
Die Therapie mit lokal wirksamen Kortikosteroiden ist insgesamt sehr gut verträglich. Die am häufigsten auftretende Nebenwirkung (> 10 %) sind leichte Pilzinfektionen (Candidosen) der Mundhöhle oder der Speiseröhre. Ein solcher Pilzbefall lässt sich aber in der Regel unkompliziert mit einem Anti-Pilz-Medikament behandeln, ohne dass die Therapie der EoE beendet werden muss.

3. Der Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) zur EoE-Behandlung

Wie wirksam sind PPI zur Behandlung der EoE?
In klinischen Studien sprechen ca. 30–50 % der EoE-Patien*innen auf eine Behandlung mit hochdosierten Protonenpumpeninhibitoren (PPI) an.² Diese Medikamente werden in erster Linie zur Hemmung der Magensäureproduktion eingesetzt und sind unter anderem zur Behandlung von Sodbrennen und Magengeschwüren, aber nicht zur EoE-Therapie zugelassen. Die Wirkung bei EoE-Patien*innen basiert vermutlich nicht auf einer Hemmung der Säureproduktion im Magen, sondern könnte einem immunvermittelten Effekt in der Speiseröhrenwand zu verdanken sein. Da es keine Studien gibt, in denen die Therapie mit Placebo verglichen wurde, lassen sich keine genaueren Aussagen zur Wirksamkeit treffen. Dementsprechend gibt es auch keine genauen Angaben zur Therapiedauer.

Mit welchen Nebenwirkungen/Einschränkungen ist bei der Anwendung von Protonenpumpeninhibitoren zu rechnen?
PPI gelten als relativ sichere Medikamente. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen u.a. Kopfschmerzen, Unterleibsschmerzen, Verstopfung, Durchfall (Diarrhö), Blähungen, Übelkeit/Brechreiz und gutartige Drüsenpolypen im Magen.

4. Der Einsatz immunmodulatorischer Therapien (Biologika) zur EoE-Behandlung

Wie wirksam ist eine immunmodulatorische Therapie mit Biologika zur Behandlung der EoE?
Eine immunmodulatorische Therapie steht ebenfalls zur Verfügung. Diese ist angezeigt zur Behandlung von EoE Patient*innen (ab 12 Jahren), die mit einer konventionellen medikamentösen Therapie unzureichend therapiert werden, diese nicht vertragen oder für die eine solche Therapie nicht in Betracht kommt.

In einer klinischen Studie konnte innerhalb von 24 Wochen wöchentlicher bzw. zweiwöchentlicher Behandlung in bis zu 60% der Patient*innen eine Linderung der eosinophilen Entzündung (histologische Remission) beobachtet werden.⁵  Wurde die Therapie weitere 28 Wochen im gleichen Schema fortgeführt, erreichten 85 % und 74 % der Patient*innen mit ein- bzw. zweiwöchentlicher Behandlung eine histologische Remission.⁶

Mit welchen Nebenwirkungen/Einschränkungen ist bei der Anwendung von einer immunmodulatorischen Therapie zu rechnen?
Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Reaktionen an der Injektionsstelle (inkl. Erythem, Ödem, Juckreiz, Schmerz, Schwellung, Blutergüsse).^5,6

5. Diätetische EoE-Behandlung

Wie ist die medizinische Evidenz der diätetischen EoE-Behandlung?
Bei den meisten Betroffenen mit EoE werden Allergien gegen mehr als nur ein bestimmtes Nahrungsmittel beobachtet. Die EoE ist somit eine spezielle Form einer Nahrungsmittelallergie. Gelingt es, die Nahrungsmittel aus dem Speiseplan zu eliminieren, die eine allergische Reaktion im Ösophagus hervorrufen, können sich die Beschwerden und die Entzündung ohne Einsatz von Medikamenten zurückbilden. Die häufigsten Nahrungsmittel, die eine eosinophile Entzündung im Ösophagus hervorrufen, sind tierische Milch und Milchprodukte, Weizen und andere glutenhaltige Getreide, Soja/Hülsenfrüchte, Eier, Nüsse und Fisch/Meeresfrüchte (s. Abb. 1). Daher sind die Diäten meist mit massiven Einschränkungen des täglichen Speiseplans verbunden.

Wie wirksam ist eine empirische Six-Food-Eliminationsdiät zur Behandlung der EoE?
Da Eliminationsdiäten basierend auf Allergietests nur bei einer kleineren Zahl von Patient*innen zur Verbesserung der Symptome führen (Allergietests sind in der Regel nicht spezifisch genug und damit oft nicht zielführend), wird normalerweise eine Six-Food-Eliminationsdiät durchgeführt. Bei dieser Diät werden die 6 häufigsten allergieauslösenden Nahrungsmittel vom Speiseplan gestrichen. Die Wirksamkeit wurde bei Kindern und Erwachsenen nachgewiesen. Diese Diät normalisiert bei über 70 % der Betroffenen die Entzündung im Ösophagus.^{2, 7}

Wie sollte eine Six-Food-Eliminationsdiät durchgeführt werden?
Bei der Six-Food-Eliminationsdiät werden tierische Milch und Milchprodukte, Weizen und andere glutenhaltige Getreide, Eier, Soja/Hülsenfrüchte, Nüsse und Fisch/Meeresfrüchte für 6–8 Wochen vollständig aus dem Speiseplan gestrichen. Anschließend wird eine Endoskopie des Ösophagus durchgeführt, inklusive der Entnahme von histologischen Proben. Idealerweise finden sich dann keine Eosinophilen mehr im Ösophagus. Jedoch stellt die Six-Food-Eliminationsdiät im Alltag sehr hohe Anforderungen an die Betroffenen. Aus diesem Grund können im Anschluss die einzelnen Nahrungsmittelkategorien eine nach der anderen im 8-Wochen-Abstand wieder eingeführt werden. Jeweils etwa 8 Wochen nach Wiedereinführen einer neuen Kategorie sollte eine erneute Endoskopie mit Biopsie vorgenommen werden, um festzustellen, ob dieses Nahrungsmittel die eosinophile Entzündung in der Speiseröhre provoziert. Diese Abklärung sollte so lange fortgeführt werden, bis alle allergisierenden Nahrungsmittel identifiziert sind. Diese werden dann langfristig aus dem Speiseplan eliminiert. Allerdings konnte bei der Wiedereinführung der einzelnen Lebensmittelkategorien nur bei wenigen Patient*innen das entsprechende auslösende Nahrungsmittel identifiziert werden.² Darüber hinaus wird nach diesem Schema in der Praxis kaum vorgegangen, da die bis zu acht Spiegelungen innerhalb eines Jahres sowohl für Patient*innen als auch für den Arzt/die Ärztin einen sehr großen Aufwand bedeuten. Um die Anzahl der Speiseröhrenspiegelungen zu senken, wird teilweise auch eine sogenannte Step-up-Eliminationsdiät eingesetzt, bei der erst 2 Nahrungsmittelkategorien (meist tierische Milch und Weizen/Gluten) und bei Nichtansprechen 4 und schließlich 6 Kategorien aus dem Speiseplan verbannt werden. Durch dieses aufsteigende Schema können die Spiegelungen im Durchschnitt um 20 % reduziert werden.⁸ Auch hier gilt: Gelingt es, die auslösenden Nahrungsmittel zu identifizieren, so muss die Diät langfristig durchgeführt werden.

Mit welchen Einschränkungen ist bei Anwendung einer empirischen Eliminationsdiät zu rechnen?
Es kann rund ein Jahr dauern, alle auslösenden Nahrungsmittel zu identifizieren. Ferner ist es möglich, dass sich die Betroffenen für die Identifizierung bis zu 8 Speiseröhrenspiegelungen unterziehen müssen. Zudem benötigt jede*r EoE-Patient*in mehrere Sitzungen mit eine*m Diätberater*in, da die allergieauslösenden Nahrungsmittel langfristig nicht konsumiert werden dürfen. Dies kann mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität verbunden sein.

Wie wirksam sind aminosäurenbasierte Nährlösungen zur Behandlung der EoE?
Bei einer Elementardiät verzichtet der Betroffene auf alle herkömmlichen Nahrungsmittel und nimmt stattdessen eine spezielle Nährlösung (als industriell hergestellte Flüssignahrung) ein. Die Diät ist somit frei von jeglichen allergieauslösenden Eiweißen und besteht nur aus Aminosäuren und weiteren Nährstoffen. Solche eiweißfreien Diäten haben bei Erwachsenen mit EoE hinsichtlich der Entzündungsreduktion eine Wirksamkeit von über 90 % gezeigt.⁷ Allerdings ist diese Form der Diät aufgrund der damit verbundenen Einschränkungen kaum über einen längeren Zeitraum anwendbar.

Wie sollten aminosäurebasierte Nährlösungen eingenommen werden?
Erwachsene Patien*innen können diese Diät zu Hause durchführen, sofern sie nicht davor zurückschrecken, die Nährlösung zu trinken – oftmals wird der Geschmack als unangenehm beschrieben. Kinder und Jugendliche tolerieren den Geschmack in der Regel nicht, sodass die Lösung während eines stationären Krankenhausaufenthaltes über eine nasogastrale Sonde verabreicht wird.

Mit welchen Einschränkungen ist bei der Anwendung aminosäurebasierter Nährlösungen zu rechnen?
Die meisten Betroffenen empfinden die Diät als stark einschränkend, da sie nichts anderes essen dürfen. Erwachsene Betroffene entscheiden sich selten für diese Form der Diät.

6. Endoskopische Dilatation zur EoE-Behandlung

Wie ist die medizinische Evidenz einer Dilatation?
Die Dilatation wird bei narbigen Verengungen durchgeführt, die Beschwerden verursachen, da diese mittels einer medikamentösen Behandlung alleine nicht beseitigt werden können.

Wie wird eine Dilatation des Ösophagus durchgeführt?
Im Falle von Strikturen kann der Durchmesser des Ösophagus durch eine mechanische Dehnungsbehandlung vergrößert werden. Hierzu wird die verengte Stelle bei der Speiseröhrenspiegelung mittels Endoskop/Gastroskop entweder durch aufblasbare Ballone aufgeweitet oder es wird ein Draht in den Magen eingelegt, über den kerzenartige, konisch geformte Plastikstäbe vorgeschoben werden (sog. Bougierung). Eine Dilatation dauert etwa 10 Minuten und wird beim sedierten Patienten durchgeführt (s. Abb. 2). Die der Engstellung zugrunde liegende Entzündung wird durch diesen Eingriff aber nicht behandelt. Aus diesem Grund sollte die endoskopische Dilatation nur bei residuellen Stikturen trotz medikamentösen Ansprechens (histologische Remission) durchgeführt werden. Um das Risiko erneut auftretender Verengungen mit erforderlicher Aufweitung zu senken, schließt sich einer erfolgten Dilatation immer auch eine konventionelle Erhaltungstherapie an.

Mit welchen Nebenwirkungen/Einschränkungen ist bei einer Dilatation des Ösophagus zu rechnen?
Nach der Behandlung können bei ca. der Hälfte der Patient*innen für 2–3 Tage Schluckschmerzen auftreten, die aber gut mit üblichen Schmerzmitteln zu behandeln sind. Das Risiko für Komplikationen, insbesondere einer Perforation des Ösophagus, ist relativ gering (< 1 %). ⁹ Im Falle einer Perforation kann diese entweder endoskopisch mit kleinen Metallklammern verschlossen werden oder es wird vorübergehend ein abdichtender Stent eingesetzt, der nach einigen Wochen wieder entfernt wird. Operationen als Folge von Komplikationen einer Dilatation sind extrem selten notwendig.

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• Vertiefung Therapieoptionen für die eosinophile Ösophagitis (EoE)