Eosinophile Ösophagitis

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1. Therapieziele und Therapieoptionen in der EoE-Behandlung

Die Behandlungsziele der eosinophilen Ösophagitis (EoE) sind die Induktion und der Erhalt einer klinischen und histologischen Remission, die Verhütung von Komplikationen (Bolusimpaktion, Notfallendoskopie) sowie die Verbesserung der Lebensqualität1, d.h. die Verhinderung von Symptomen wie Dysphagie (Schluckbeschwerden bzw. Schmerzen beim Schlucken), Bolusobstruktion (Steakhouse-Syndrom) mit Würgereiz, Brustschmerzen etc.

Im Wesentlichen stehen bei der EoE heute 3 verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung:

  • Medikamente (Kortikosteroidpräparate und Protonenpumpenhemmer)
  • Diäten, bei denen bestimmte Nahrungsmittelallergene vermieden werden
  • Aufweitung der Speiseröhre (Dilatation) während einer Speiseröhrenspiegelung
Therapieoptionen in der EoE-BehandlungTherapieoptionen EoE-Behandlung

Die unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten werden in Abhängigkeit vom Krankheitsbild eingesetzt: Medikamente und Diäten bei akuten Entzündungen, eine Dilatation im fortgeschrittenen Stadium, wenn die Speiseröhre bereits verengt ist.

Akute Entzündung
Bei aktiver Entzündung kommen vor allem Medikamente oder Diäten zum Einsatz. Diese Therapien haben auch den Vorteil, dass sie bei einer langfristig unbehandelten EoE das hohe Risiko einer Verengung und möglicherweise nicht mehr rückgängig zu machenden Fibrosierung minimieren.

Fortgeschrittene Erkrankung
Falls die EoE zu spät diagnostiziert wurde oder der Patient nicht auf ein Medikament oder eine Diät anspricht und es zu schweren Stenosen der Speiseröhre kommt, wird eine Dilatation vorgenommen. Dabei wird die verengte Stelle unter Sedierung während einer Speiseröhrenspiegelung vorsichtig aufgeweitet. Patienten sind üblicherweise in 2–3 Tagen nach diesem Eingriff wieder schmerz- und beschwerdefrei. Die der Engstellung zugrunde liegende Entzündung wird durch diesen Eingriff aber nicht behandelt und es kann mit der Zeit zu erneuten Verengungen kommen, die unter Umständen erneut dilatiert werden müssen.

Langfristige Behandlung
Die EoE kann heute weder durch Medikamente noch mittels Diät geheilt werden. Werden die entzündungshemmenden Therapien gestoppt, kommt es leider meistens nach wenigen Monaten zu einem Rezidiv der Entzündung mit darauffolgenden Beschwerden. Daher muss der Patient in engem Kontakt zum behandelnden Arzt stehen, auf Symptome achten und auch regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchführen lassen. Denn eine Entzündung der Speiseröhre muss nicht immer mit Beschwerden einhergehen. Es ist möglich, eine leichte Form einer Speiseröhrenentzündung zu haben, ohne es zu bemerken. Etwa 6–12 Wochen nach Behandlungsbeginn sollte eine Kontrollspiegelung der Speiseröhre mit Biopsie-Entnahme stattfinden, um den Erfolg der Therapie zu überprüfen.

2. Der Einsatz topischer Kortikosteroide bei der EoE-Behandlung

Wie ist die Wirksamkeit topischer Kortikosteroiden in der Speiseröhre?
Topische Kortikosteroide wirken direkt auf die Schleimhaut der Speiseröhre und hemmen dort Entzündungen in diversen Stadien. Da einige topische Kortikosteroide im Körper (in der Schleimhaut und in der Leber, wohin sie über den Blutkreislauf gelangen) schnell inaktiviert werden, sind sie zudem meist gut verträglich. In klinischen Studien konnte bei mehr als der Hälfte der Patienten mit einer entzündlich-aktiven EoE unter dieser Therapie bereits in den ersten Wochen eine deutliche Abnahme der Beschwerden und auch eine deutliche Linderung der eosinophilen Entzündung in der Speiseröhre erreicht werden. Bezüglich der Behandlungsdauer sind die Angaben in der Gebrauchsanweisung und Vorgaben des Arztes zu beachten.

Mit welchen Nebenwirkungen/Einschränkungen ist bei der Anwendung topischer Kortikosteroide in der Speiseröhre zu rechnen?
Insgesamt weist die topische Kortikosteroidtherapie ein günstiges Sicherheitsprofil auf. Die häufigsten berichteten Nebenwirkungen sind Pilzinfektionen (Candidosen) in der Mundhöhle oder Speiseröhre. Diese sind in der Regel aber nur leicht ausgeprägt und lassen sich mittels eines Antimykotikums behandeln.

3. Der Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bei der EoE-Behandlung?

Wie wirksam sind PPI bei der Behandlung der EoE?
Ein Teil der EoE-Patienten spricht auf eine Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) an. Diese Medikamente unterdrücken die Bildung der Magensäure und sind unter anderem zur Behandlung von Sodbrennen und Magengeschwüren, aber nicht für die EoE-Therapie zugelassen. Die Wirkung bei EoE-Patienten basiert vermutlich nicht auf einer Hemmung der Säureproduktion im Magen, sondern könnte einem immunvermittelten Effekt in der Speiseröhrenwand zu verdanken sein. Da es noch keine Studien gibt, in denen die Therapie mit Placebo verglichen wurde, lassen sich keine genaueren Aussagen über die Wirksamkeit treffen. Dementsprechend gibt es keine genauen Angaben zur Therapiedauer.

Mit welchen Nebenwirkungen/Einschränkungen ist bei der Anwendung von Protonenpumpeninhibitoren zu rechnen?
PPI gelten als relativ sicher. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen unter anderem Kopfschmerzen, Unterleibsschmerzen, Verstopfung, Durchfall (Diarrhö), Blähungen, Übelkeit/Brechreiz und gutartige Drüsenpolypen des Fundus.

Weiterführende Informationen zur PPI-Therapie erhalten Sie hier.

4. Diätetische EoE-Behandlung

Wie ist die medizinische Evidenz der diätetischen EoE-Behandlung?
Bei den meisten Patienten mit eosinophiler Ösophagitis (EoE) werden Allergien gegen mehr als nur ein bestimmtes Nahrungsmittel beobachtet. Die EoE ist somit eine spezielle Form einer Nahrungsmittelallergie. Gelingt es, die Nahrungsmittel aus dem Speiseplan zu eliminieren, die eine allergische Reaktion im Ösophagus hervorrufen, können sich die Beschwerden und die Entzündung ohne Einsatz von Medikamenten zurückbilden. Die häufigsten Nahrungsmittel, die eine eosinophile Entzündung im Ösophagus hervorrufen, sind Milchprodukte, Weizen, Soja, Nüsse und Fisch/Meeresfrüchte (s. Abb. 1). Daher sind die Diäten meist mit massiven Einschränkungen des täglichen Speiseplans verbunden, was die erfolgreiche Durchführung über einen längeren Zeitraum erschwert.

Nahrungsmittelallergene die während einer Eliminationsdiät vermieden werden (Kuhmilch, Soja, Nüsse, Weizen, Eier, Fisch/Meeresfrüchte)Nahrungsmittelallergene die während einer Eliminationsdiät vermieden werden (Kuhmilch, Soja, Nüsse, Weizen, Eier, Fisch/Meeresfrüchte)

Abb. 1: Nahrungsmittelallergene, die während einer Eliminationsdiät vermieden werden (Kuhmilch, Soja, Nüsse, Weizen, Eier, Fisch/Meeresfrüchte)

Wie wirksam sind aminosäurenbasierte Nährlösungen bei der Behandlung der EoE?
Bei dieser Elementardiät verzichtet der Patient auf alle herkömmlichen Nahrungsmittel und nimmt stattdessen eine spezielle Nährlösung (als industriell hergestellte Flüssignahrung) ein. Die Diät ist somit frei von jeglichen allergieauslösenden Eiweißen und besteht nur aus Aminosäuren und weiteren Nährstoffen. Solche eiweißfreien Diäten haben bei Erwachsenen mit EoE hinsichtlich der Entzündungsreduktion eine Wirksamkeit von über 90 % gezeigt.2 Allerdings ist diese Form der Diät aufgrund der damit verbundenen Einschränkungen kaum über einen längeren Zeitraum anwendbar.

Wie sollten aminosäurebasierte Nährlösungen eingenommen werden?
Erwachsene Patienten können diese Diät zu Hause durchführen, sofern sie nicht davor zurückschrecken, die Nährlösung zu trinken – oftmals wird der Geschmack als unangenehm beschrieben. Kinder und Jugendliche tolerieren den Geschmack in der Regel nicht, sodass die Lösung während eines stationären Krankenhausaufenthaltes über eine Magensonde verabreicht wird.

Mit welchen Nebenwirkungen/Einschränkungen ist bei der Anwendung von aminosäurebasierten Nährlösungen zu rechnen?
Die meisten Patienten empfinden die Diät als stark einschränkend, da sie nichts anderes essen dürfen. Erwachsene Patienten entscheiden sich selten für diese Form der Diät.

Wie wirksam ist eine empirische Eliminationsdiät bei der Behandlung der EoE?
Da auf Allergietests basierende Eliminationsdiäten nur bei einer kleineren Zahl von Patienten zur Verbesserung der Symptome führen (Allergietests sind in der Regel nicht spezifisch genug und damit oft nicht zielführend), wird normalerweise eine empirische Eliminationsdiät durchgeführt. Bei dieser Diät werden die 6 häufigsten allergieauslösenden Nahrungsmittel zunächst weggelassen und dann schrittweise wieder in den Speiseplan aufgenommen, bis das Allergen bzw. die Allergene identifiziert ist/sind. Die Wirksamkeit wurde bei Kindern und Erwachsenen nachgewiesen. Diese Diät normalisiert bei über 70 % der Patienten die Entzündung im Ösophagus.2

Wie sollte eine empirische Eliminationsdiät durchgeführt werden?
Bei der empirischen Eliminationsdiät werden Milchprodukte, Weizen, Eier, Soja, Nüsse und Fisch/Meeresfrüchte komplett für 6–8 Wochen aus dem Speiseplan eliminiert. Anschließend wird eine Endoskopie des Ösophagus durchgeführt, inklusive der Entnahme von histologischen Proben. Idealerweise sind dann die Eosinophilen im Ösophagus verschwunden. Im Anschluss werden die einzelnen Nahrungsmittelkategorien eine nach der anderen im 8-Wochen-Abstand wiedereingeführt. Jeweils etwa 8 Wochen nach Einführen einer neuen Kategorie wird eine erneute Endoskopie mit Biopsie vorgenommen, um festzustellen, ob dieses Nahrungsmittel die eosinophile Entzündung in der Speiseröhre provoziert. Diese Abklärung wird so lange fortgeführt, bis alle allergisierenden Nahrungsmittel identifiziert sind. Diese werden dann langfristig aus dem Speiseplan eliminiert. In begleitenden Beratungssitzungen erhalten die Patienten Tipps, wie sie die Nahrungsmittel vermeiden können. Die Diät wird ambulant durchgeführt.

Um die Anzahl der Speiseröhrenspiegelungen zu senken, wird teilweise auch eine sogenannte Step-up-Eliminationsdiät eingesetzt, bei der erst 2 Nahrungsmittelkategorien (meist Kuhmilch und Weizen) und bei Nichtansprechen 4 und schließlich 6 Kategorien aus dem Speiseplan verbannt werden. Durch dieses aufsteigende Schema können die Spiegelungen im Durchschnitt um 20 % reduziert werden.3 Gelingt es, die auslösenden Nahrungsmittel zu identifizieren, so muss die Diät langfristig durchgeführt werden.

Mit welchen Nebenwirkungen bzw. Einschränkungen ist bei der Anwendung einer empirischen Eliminationsdiät zu rechnen?
Es kann rund ein Jahr dauern, auslösende Nahrungsmittel zu identifizieren. Ferner ist es möglich, dass sich der Patient für die Identifizierung bis zu 8 Speiseröhrenspiegelungen unterziehen muss. Zudem benötigt jeder EoE-Patient mehrere Sitzungen mit einem Diätberater, da die allergieauslösenden Nahrungsmittel langfristig nicht konsumiert werden dürfen. Dies kann mit Einschränkungen der Lebensqualität verbunden sein.

5. Endoskopische Dilatation zur EoE-Behandlung

Wie ist die medizinische Evidenz einer Dilatation?
Bei rund 75 % der behandelten Patienten bessern sich die Beschwerden nach einer Dilatation deutlich.

Wie wird eine Dilatation des Ösophagus durchgeführt?
Im Falle von Strikturen kann der Durchmesser des Ösophagus durch eine mechanische Dehnungsbehandlung vergrößert werden. Hierzu wird die verengte Stelle bei der Speiseröhrenspiegelung mittels Endoskop/Gastroskop entweder durch aufblasbare Ballone aufgeweitet oder es wird ein Draht in den Magen eingelegt, über den kerzenartige, konisch geformte Plastikstäbe vorgeschoben werden (sog. Bougierung). Eine Dilatation dauert etwa 10 Minuten und wird beim sedierten Patienten durchgeführt (s. Abb. 2). Die der Engstellung zugrunde liegende Entzündung wird durch diesen Eingriff aber nicht behandelt, und es kann mit der Zeit zu neuen Verengungen kommen, die unter Umständen erneut dilatiert werden müssen.

Endoskopie der SpeiseröhreEndoskopie der Speiseröhre

Abb. 2: Endoskopie der Speiseröhre

Abb. 3: Endoskopische Dilatation der Speiseröhre

Mit welchen Nebenwirkungen/Einschränkungen ist bei einer Dilatation des Ösophagus zu rechnen?
Nach der Behandlung können bei ca. der Hälfte der Patienten für 2–3 Tage Schluckschmerzen auftreten, die aber gut mit üblichen Schmerzmitteln zu behandeln sind. Das Risiko für Komplikationen, insbesondere für eine Perforation des Ösophagus, ist relativ gering (< 1 %). 4 Im Falle einer Perforation kann diese entweder endoskopisch mit kleinen Metallklammern verschlossen werden oder es wird vorübergehend ein abdichtender Stent eingesetzt, der nach einigen Wochen wieder entfernt wird. Operationen als Folge von Komplikationen einer Dilatation sind extrem selten notwendig.

Weiterführende Informationen zur Dilatation erhalten Sie hier.

6. Referenzen

  1. Straumann A, Katzka DA. Diagnosis and treatment of eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2018; 154(2):346–59
  2. Arias Á, González-Cervera J, Tenías JM, Lucendo AJ. Efficacy of dietary interventions for inducing histologic remission in patients with eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2014; 146(7):1639–48.
  3. Molina-Infante J, Arias Á, Alcedo J, Garcia-Romero R, Casabona-Frances S, Prieto-Garcia A et al. Step-up empiric elimination diet for pediatric and adult eosinophilic esophagitis: The 2-4-6 study. J Allergy Clin Immunol 2018; 141(4):1365–72.
  4. Jung KW, Gundersen N, Kopacova J, Arora AS, Romero Y, Katzka D et al. Occurrence of and risk factors for complications after endoscopic dilation in eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc 2011; 73(1):15–21.

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