Eosinophile Ösophagitis

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1. Therapieziele und Therapieoptionen der EoE-Behandlung

Heute stehen verschiedene Therapieoptionen zur Behandlung der eosinophilen Ösophagitis (EoE) zur Verfügung. Als Behandlungsziele werden die Induktion und der Erhalt einer klinischen und histologischen Remission, die Verhütung von Komplikationen (Bolusimpaktion, Notfallendoskopie) sowie die Verbesserung der Lebensqualität1, d. h. in erster Linie die Verhinderung von Symptomen wie Dysphagie, Bolusobstruktion (mit Würgereiz) sowie Brustschmerzen, definiert.

Die wesentlichen Behandlungsmöglichkeiten der EoE sind:

  • Medikamente (Kortikosteroidpräparate und Protonenpumpenhemmer)
  • Diäten, bei denen bestimmte Nahrungsmittelallergene vermieden werden
  • Aufweitung der Speiseröhre (Dilatation) während einer Speiseröhrenspiegelung
Therapieoptionen in der EoE-BehandlungTherapieoptionen EoE-Behandlung

Die unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten werden in Abhängigkeit vom Krankheitsbild eingesetzt: Medikamente und Diäten sind grundsätzlich angezeigt. Eine Dilatation wird nur im fortgeschrittenen Stadium durchgeführt, wenn die Speiseröhre bereits verengt ist.

Basistherapie
In erster Linie kommen bei der Basistherapie Medikamente oder Diäten zum Einsatz. Diese Therapien haben bei konsequenter und langfristiger Anwendung den Vorteil, dass sie das Fortschreiten der Krankheit mit zunehmender Verengung und möglicherweise nicht mehr rückgängig zu machenden, progredienten Fibrosierung der Speiseröhre minimieren.

Fortgeschrittene Erkrankung
Falls die EoE zu spät diagnostiziert wurde oder der Patient nicht auf ein Medikament oder eine Diät anspricht und es zu schweren Striktur der Speiseröhre kommt, wird eine Dilatation vorgenommen. Dabei wird die verengte Stelle unter Sedierung während einer Speiseröhrenspiegelung vorsichtig aufgeweitet. Patienten sind üblicherweise in 2–3 Tagen nach diesem Eingriff wieder schmerz- und beschwerdefrei. Die der Verengung zugrunde liegende Entzündung wird durch diesen Eingriff aber nicht behandelt und es kann im weiteren Verlauf zu erneuten Strikturen kommen, die unter Umständen erneut dilatiert werden müssen.

Notwendigkeit einer dauerhaften  Behandlung
Die EoE kann bisher weder durch Medikamente noch mittels Diät geheilt werden. Werden die entzündungshemmenden Therapien gestoppt, kommt es leider meistens nach wenigen Monaten zu einem Rezidiv der Entzündung mit darauffolgenden Beschwerden. Daher muss der Patient in engem Kontakt zum behandelnden Arzt stehen, auf Symptome achten und auch regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchführen lassen. Denn eine Entzündung der Speiseröhre muss nicht immer mit Beschwerden einhergehen. Es ist möglich, eine leichte Form einer Speiseröhrenentzündung zu haben, ohne dies zu bemerken. Etwa 6–12 Wochen nach Behandlungsbeginn sollte eine Kontrollspiegelung der Speiseröhre mit Biopsie-Entnahme stattfinden, um den Erfolg der Therapie zu überprüfen.

2. Der Einsatz topischer Kortikosteroide zur EoE-Behandlung

Wie ist die Wirksamkeit topischer Kortikosteroide in der Speiseröhre?
Topische Kortikosteroide wirken direkt auf die Schleimhaut der Speiseröhre und hemmen dort Entzündungen in diversen Stadien. Da einige topisch wirksame Kortikosteroide im Körper (in der Schleimhaut und in der Leber, wohin sie über den Blutkreislauf gelangen) schnell inaktiviert werden, sind sie zudem meist besser verträglich als herkömmliche, systemisch wirksame Steroide. In klinischen Studien konnte bei mehr als der Hälfte der Patienten mit einer entzündlich-aktiven EoE unter dieser Therapie bereits in den ersten Wochen eine deutliche Abnahme der Beschwerden und auch eine deutliche Linderung der eosinophilen Entzündung in der Speiseröhre erreicht werden. Bezüglich der Behandlungsdauer sind die Angaben in der Gebrauchsanweisung und Vorgaben des Arztes zu beachten.

Mit welchen Nebenwirkungen/Einschränkungen ist bei der Anwendung topischer Kortikosteroide in der Speiseröhre zu rechnen?
Die Therapie mit lokal wirksamem Kortison ist insgesamt nebenwirkungsarm. Die am häufigsten auftretende Nebenwirkung (>10 %) sind leichte Pilzinfektionen (Candidosen) der Mundhöhle oder der Speiseröhre. Ein solcher Pilzbefall lässt sich aber in der Regel unkompliziert mit einem Anti-Pilz-Medikament behandeln.

Weiterführende Informationen zu topischen Kortikosteroiden erhalten Sie hier.

3. Der Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) zur EoE-Behandlung?

Wie wirksam sind PPI zur Behandlung der EoE?
In klinischen Studien sprechen ca. 30–50 % der EoE-Patienten auf eine Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) an. Diese Medikamente unterdrücken die Bildung der Magensäure und sind unter anderem zur Behandlung von Sodbrennen und Magengeschwüren, aber nicht zur EoE-Therapie zugelassen. Die Wirkung bei EoE-Patienten basiert vermutlich nicht auf einer Hemmung der Säureproduktion im Magen, sondern könnte einem immunvermittelten Effekt in der Speiseröhrenwand zu verdanken sein. Da es keine Studien gibt, in denen die Therapie mit Placebo verglichen wurde, lassen sich keine genaueren Aussagen zur Wirksamkeit treffen. Dementsprechend gibt es auch keine genauen Angaben zur Therapiedauer.

Mit welchen Nebenwirkungen/Einschränkungen ist bei der Anwendung von Protonenpumpeninhibitoren zu rechnen?
PPI gelten als relativ sicher. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen u.a.Kopfschmerzen, Unterleibsschmerzen, Verstopfung, Durchfall (Diarrhö), Blähungen, Übelkeit/Brechreiz und gutartige Drüsenpolypen im Magen.

Weiterführende Informationen zur PPI-Therapie erhalten Sie hier.

4. Diätetische EoE-Behandlung

Wie ist die medizinische Evidenz der diätetischen EoE-Behandlung?
Bei den meisten Patienten mit EoE werden Allergien gegen mehr als nur ein bestimmtes Nahrungsmittel beobachtet. Die EoE ist somit eine spezielle Form einer Nahrungsmittelallergie. Gelingt es, die Nahrungsmittel aus dem Speiseplan zu eliminieren, die eine allergische Reaktion im Ösophagus hervorrufen, können sich die Beschwerden und die Entzündung ohne Einsatz von Medikamenten zurückbilden. Die häufigsten Nahrungsmittel, die eine eosinophile Entzündung im Ösophagus hervorrufen, sind tierische Milch und Milchprodukte, Weizen und andere glutenhaltige Getreide, Soja/Hülsenfrüchte, Eier, Nüsse und Fisch/Meeresfrüchte (s. Abb. 1). Daher sind die Diäten meist mit massiven Einschränkungen des täglichen Speiseplans verbunden.

Nahrungsmittelallergene die während einer Eliminationsdiät vermieden werden (Kuhmilch, Soja, Nüsse, Weizen, Eier, Fisch/Meeresfrüchte)Nahrungsmittelallergene die während einer Eliminationsdiät vermieden werden (Kuhmilch, Soja, Nüsse, Weizen, Eier, Fisch/Meeresfrüchte)

Abb. 1: Nahrungsmittelallergene, die während einer Eliminationsdiät vermieden werden (tierische Milch/Milchprodukte, Soja/Hülsenfrüchte, Nüsse, Weizen/Gluten, Eier, Fisch/Meeresfrüchte)

Wie wirksam sind aminosäurenbasierte Nährlösungen zur Behandlung der EoE?
Bei dieser Elementardiät verzichtet der Patient auf alle herkömmlichen Nahrungsmittel und nimmt stattdessen eine spezielle Nährlösung (als industriell hergestellte Flüssignahrung) ein. Die Diät ist somit frei von jeglichen allergieauslösenden Eiweißen und besteht nur aus Aminosäuren und weiteren Nährstoffen. Solche eiweißfreien Diäten haben bei Erwachsenen mit EoE hinsichtlich der Entzündungsreduktion eine Wirksamkeit von über 90 % gezeigt.2 Allerdings ist diese Form der Diät aufgrund der damit verbundenen Einschränkungen kaum über einen längeren Zeitraum anwendbar.

Wie sollten aminosäurebasierte Nährlösungen eingenommen werden?
Erwachsene Patienten können diese Diät zu Hause durchführen, sofern sie nicht davor zurückschrecken, die Nährlösung zu trinken – oftmals wird der Geschmack als unangenehm beschrieben. Kinder und Jugendliche tolerieren den Geschmack in der Regel nicht, sodass die Lösung während eines stationären Krankenhausaufenthaltes über eine Magensonde verabreicht wird.

Mit welchen Einschränkungen ist bei der Anwendung aminosäurebasierter Nährlösungen zu rechnen?
Die meisten Patienten empfinden die Diät als stark einschränkend, da sie nichts anderes essen dürfen. Erwachsene Patienten entscheiden sich selten für diese Form der Diät.

Wie wirksam ist eine empirische Eliminationsdiät zur Behandlung der EoE?
Da Eliminationsdiäten basierend auf Allergietests nur bei einer kleineren Zahl von Patienten zur Verbesserung der Symptome führen (Allergietests sind in der Regel nicht spezifisch genug und damit oft nicht zielführend), wird normalerweise eine empirische Eliminationsdiät durchgeführt. Bei dieser Diät werden die 6 häufigsten allergieauslösenden Nahrungsmittel zunächst weggelassen und dann schrittweise wieder in den Speiseplan aufgenommen, bis das Allergen bzw. die Allergene identifiziert sind. Die Wirksamkeit wurde bei Kindern und Erwachsenen nachgewiesen. Diese Diät normalisiert bei über 70 % der Patienten die Entzündung im Ösophagus.2

Wie sollte eine empirische Eliminationsdiät durchgeführt werden?
Theoretisch sollten bei der empirischen Eliminationsdiät zu Beginn tierische Milch und Milchprodukte, Weizen und andere glutenhaltige Getreide, Eier, Soja/Hülsenfrüchte, Nüsse und Fisch/Meeresfrüchte komplett für 6–8 Wochen aus dem Speiseplan gestrichen werden. Anschließend wird eine Endoskopie des Ösophagus durchgeführt, inklusive der Entnahme von histologischen Proben. Idealerweise sind dann die Eosinophilen im Ösophagus verschwunden. Im Anschluss werden die einzelnen Nahrungsmittelkategorien eine nach der anderen im 8-Wochen-Abstand wieder eingeführt. Jeweils etwa 8 Wochen nach Wiedereinführen einer neuen Kategorie sollte eine erneute Endoskopie mit Biopsie vorgenommen werden, um festzustellen, ob dieses Nahrungsmittel die eosinophile Entzündung in der Speiseröhre provoziert. Diese Abklärung sollte so lange fortgeführt werden, bis alle allergisierenden Nahrungsmittel identifiziert sind. Diese werden dann langfristig aus dem Speiseplan eliminiert. Nach diesem Schema wird in der Praxis allerdings kaum vorgegangen, da die bis zu acht Spiegelungen innerhalb eines Jahres sowohl für Patienten als auch den Arzt einen sehr großen Aufwand bedeuten. Um die Anzahl der Speiseröhrenspiegelungen zu senken, wird teilweise auch eine sogenannte Step-up-Eliminationsdiät eingesetzt, bei der erst 2 Nahrungsmittelkategorien (meist tierische Milch und Weizen/Gluten) und bei Nichtansprechen 4 und schließlich 6 Kategorien aus dem Speiseplan verbannt werden. Durch dieses aufsteigende Schema können die Spiegelungen im Durchschnitt um 20 % reduziert werden.3 Auch hier gilt: Gelingt es, die auslösenden Nahrungsmittel zu identifizieren, so muss die Diät langfristig durchgeführt werden.

Mit welchen Einschränkungen ist bei Anwendung einer empirischen Eliminationsdiät zu rechnen?
Es kann rund ein Jahr dauern, alle auslösenden Nahrungsmittel zu identifizieren. Ferner ist es möglich, dass sich der Patient für die Identifizierung bis zu 8 Speiseröhrenspiegelungen unterziehen muss. Zudem benötigt jeder EoE-Patient mehrere Sitzungen mit einem Diätberater, da die allergieauslösenden Nahrungsmittel langfristig nicht konsumiert werden dürfen. Dies kann mit Einschränkungen der Lebensqualität verbunden sein.

Weiterführende Informationen zur Eliminationsdiät erhalten Sie hier.

5. Endoskopische Dilatation zur EoE-Behandlung

Wie ist die medizinische Evidenz einer Dilatation?
Die Dilatation wird bei narbigen Verengungen durchgeführt, die Beschwerden verursachen, da diese mittels einer medikamentösen Behandlung alleine nicht beseitigt werden können.

Wie wird eine Dilatation des Ösophagus durchgeführt?
Im Falle von Strikturen kann der Durchmesser des Ösophagus durch eine mechanische Dehnungsbehandlung vergrößert werden. Hierzu wird die verengte Stelle bei der Speiseröhrenspiegelung mittels Endoskop/Gastroskop entweder durch aufblasbare Ballone aufgeweitet oder es wird ein Draht in den Magen eingelegt, über den kerzenartige, konisch geformte Plastikstäbe vorgeschoben werden (sog. Bougierung). Eine Dilatation dauert etwa 10 Minuten und wird beim sedierten Patienten durchgeführt (s. Abb. 2). Die der Engstellung zugrunde liegende Entzündung wird durch diesen Eingriff aber nicht behandelt, und es kann mit der Zeit zu neuen Verengungen kommen, die unter Umständen erneut dilatiert werden müssen.

Endoskopie der SpeiseröhreEndoskopie der Speiseröhre

Abb. 2: Endoskopie der Speiseröhre

Abb. 3: Endoskopische Dilatation der Speiseröhre

Mit welchen Nebenwirkungen/Einschränkungen ist bei einer Dilatation des Ösophagus zu rechnen?
Nach der Behandlung können bei ca. der Hälfte der Patienten für 2–3 Tage Schluckschmerzen auftreten, die aber gut mit üblichen Schmerzmitteln zu behandeln sind. Das Risiko für Komplikationen, insbesondere einer Perforation des Ösophagus, ist relativ gering (< 1 %). 4 Im Falle einer Perforation kann diese entweder endoskopisch mit kleinen Metallklammern verschlossen werden oder es wird vorübergehend ein abdichtender Stent eingesetzt, der nach einigen Wochen wieder entfernt wird. Operationen als Folge von Komplikationen einer Dilatation sind extrem selten notwendig.

Weiterführende Informationen zur Dilatation erhalten Sie hier.

6. Referenzen

  1. Straumann A, Katzka DA. Diagnosis and treatment of eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2018; 154(2):346–59
  2. Arias Á, González-Cervera J, Tenías JM, Lucendo AJ. Efficacy of dietary interventions for inducing histologic remission in patients with eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2014; 146(7):1639–48.
  3. Molina-Infante J, Arias Á, Alcedo J, Garcia-Romero R, Casabona-Frances S, Prieto-Garcia A et al. Step-up empiric elimination diet for pediatric and adult eosinophilic esophagitis: The 2-4-6 study. J Allergy Clin Immunol 2018; 141(4):1365–72.
  4. Jung KW, Gundersen N, Kopacova J, Arora AS, Romero Y, Katzka D et al. Occurrence of and risk factors for complications after endoscopic dilation in eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc 2011; 73(1):15–21.

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